Aanmeldformulier lidmaatschap Asser Historische Vereniging
  1. PERSOONLIJKE GEGEVENS
  2. Achternaam:(*)
    U bent vergeten ACHTERNAAM in te vullen
  3. Tussenvoegsel:
  4. Voorletter(s):(*)
    U bent vergeten VOORLETTERS in te vullen
  5. Titel(s):
  6. Adres:(*)
    U bent vergeten ADRES in te vullen
  7. Postcode:(*)
    U bent vergeten POSTCODE in te vullen
  8. Woonplaats:(*)
    U bent vergeten WOONPLAATS in te vullen
  9. Land:(*)
    U bent vergeten LAND in te vullen
  10. Geslacht:(*)
    U bent vergeten bij GESLACHT een keuze te maken
  11. E-mailadres(*)
    E-MAILADRES is niet of niet juist ingevuld
  12. Is er al een ander persoon binnen uw huishouden lid van de Asser Historische Vereniging?
    U bent vergeten bij GESLACHT een keuze te maken
  13. Wilt u dit lidmaatschap cadeau doen?
    U bent vergeten bij GESLACHT een keuze te maken
  14. Indien u dit lidmaatschap cadeau wilt doen kunt u als gulle gever hieronder uw gegevens invullen.
  15. Naam:
    Ongeldige invoer
  16. Adres:
    Ongeldige invoer
  17. Postcode:
    Ongeldige invoer
  18. Woonplaats:
    Ongeldige invoer
  19. Land:
    Ongeldige invoer
  20. E-mailadres
    Ongeldige invoer
  21. De met een (*) gemarkeerde velden zijn verplicht bij het invullen van dit formulier.
  22. OVERIGE GEGEVENS
  23. Voornaam:
  24. Geboortedatum:
    --Ongeldige invoer
  25. Telefoonnummer:
  26. Telefoonnummer Extra:
  27. Belangstelling:
  28. Naar welk onderdeel van de Asser Historie gaat uw belangstelling specifiek uit?
    U bent vergeten UW BERICHT in te vullen
  29. Kennis:
  30. Over welke kennis beschikt u wellicht betreffende onderdelen van de Asser Historie?
    U bent vergeten UW BERICHT in te vullen
  31. Vaardigheden:
  32. Over welke vaardigheden beschikt u die voor de Asser Historische Vereniging van belang kunnen zijn?
    U bent vergeten UW BERICHT in te vullen
  33. Veiligheidscode(*)
    Veiligheidscode
    VerversVEILIGHEIDSCODE is niet of niet juist overgenomen

Deel deze pagina

Submit to FacebookSubmit to Google PlusSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn